A hashártyát érintő, ún. peritonealis endometriosis operatív ellátása
A kismedencei hashártyán a hastükrözés során gyakran megfigyelhetők különböző méretű, elhelyezkedésű és színű (például: barna, vörös, fekete, fehér) területek, amelyek felszínes, endometriosisra utalnak. A hashártya endometriosisa a betegek 15-50%-ában megfigyelhetők. (1,2) Ezeket az elváltozásokat többféle úton kezelhetjük. Ide tartozik a vaporizálás, amely során hő hatására az elváltozásokat tulajdonképpen elpárologtatjuk. Az ún. elektrokoaguláció során elektromos eszközök segítségével károsítjuk a felszíni endometriosist, de az elváltozások kimetszése is elvégezhető a laparoszkópia során A peritonealis endometriosis eredményeként a kismedencében összenövések jelenhetnek meg, melyeket az ún. adhaesiolysis során oldhatunk. Fontos kellő alapossággal ellenőrizni a környező szerveket a peritonealis endometriosis ellátásakor a sérülések elkerülése érdekében.
A petefészkeket érintő, ún. ovarialis endometriosis műtéti ellátása
Az endometriosis egyik megjelenési formája a petefészkeket érinti. Ilyen esetben a petefészket különböző méretű endometrioma, másnéven csokoládéciszta torzítja. (1,2) Az ovarialis endometriosis a reproduktív korú nők 2-10%-ban, a betegségben szenvedő akár 36-55%-ban figyelhető meg. Az endometrioma műtéti kezelésének több formája ismert. A kezelés megválasztásában fontos szerepet játszik a ciszta mérete, az egy- vagy kétoldali érintettség, az ép petefészekállomány megléte, a páciens gyermekvállalási szándéka. Fontos szempont, hogy lehetőség szerint a műtét során minél nagyobb ép petefészekrész maradjon meg. Nagyméretű endometrioma esetén első körben a cysta fenestrációja történik. Ebben az esetben a cisztát megnyitjuk, jellegzetes csokoládészerű tartalma ilyenkor a hasüregbe ürül. A páciens ezután rövid ideig tartó hormonális kezelésben (GnRH-analog/antagonista) részesül. Ezután, második lépésként az összeesett és összezsugorodott cisztafal petefészekből történő kiágyazása nagyobb biztonsággal elvégezhető. Kisebb méretű endometrioma esetén a cystectomia, azaz a ciszta teljes eltávolítása egy ülésben elvégezhető. (1) Cystectomia során első lépés a petefészek szabaddá tétele, azaz mobilizálása, illetve az összenövések oldása. Fontos a közelben futó húgyvezetők láthatóvá tétele a sérülések elkerülése érdekében. Amennyiben az összenövések oldása közben a ciszta nem reped meg, annak megnyitása következik. A petefészektömlőt a petefészket ellátó erektől távol javasolt megnyitni, ott, ahol a petefészek állománya a leginkább elvékonyodott. Miután a ciszta csokoládészerű tartalmát leszívtuk, szükséges a tömlő falának átvizsgálása, majd a cisztafal óvatos mozdulatokkal történő leválasztása az ép petefészekállományról. A cisztafalat ezután eltávolítjuk a hasüregből és azt minden esetben szövettani vizsgálatra küldjük. A tömlő leválasztása után fontos a petefészek átvizsgálása, vérzésforrások azonosítása és a vérzések ellátása főként elektromos eszközök segítségével. Szükség lehet a petefészek sebének varratokkal történő egyesítésére is. Az endometrioma ellátása során a cystectomia mellett egyéb műtéti megoldás is ismert. A tömlő megnyitása után nem minden esetben végezhető el a cisztafal lefejtése a petefészekről. Ilyenkor a cisztafalat (általában lézer segítségével) károsítjuk, így akadályozva meg ismételt endometrioma kialakulását. A két beavatkozás egymással kombinálható. Bizonyos esetekben ugyanis a cisztafal csak részlegesen fejthető le biztonsággal a petefészek állományáról. Amennyiben a ciszta a petefészek egészét kitölti, azaz ép állomány nem azonosítható, illetve amennyiben a páciens gyermekvállalási időszaka lezárt, úgy adnexectomia végzése is szóba jön, amely során a teljes petefészek és az azonos oldali petevezető is eltávolításra kerül.
Az utóbbi évek tudományos eredményei lehetővé teszik az endometriomák falának kémiai úton történő károsítása, etanol oldat alkalmazásával.
Belek endometriosisának műtéti ellátása
A mélyen infiltráló endometriosis a bélrendszert is érintheti, amely az endometriosissal diagnosztizált betegek 5-12%-ban fordul elő. Ezen belül leggyakoribb a végbél és a vastagbél végső szakaszának érintettsége. A betegség azonban előfordulhat a vastagbelek egyéb részein, a féregnyúlványon vagy akár a vékonybeleken is. A bélendometriosis révén a különböző kismedencei szervek egymással szorosan összekapaszkodnak a nagyszámú összenövések miatt. Ezért a laparoszkópia során kezdő lépésként az összenövések oldása szükséges. A bélendometriosis megfelelő vizualizálásának több eleme ismert.
Gyakori, hogy a bélendometriosis több ponton érinti a beleket. Az endometriosis a belek simaizomzatát vagy akár a közvetlenül a nyálkahártya alatti réteget is beszűrheti. Ezek felismerése a műtét előtti kivizsgálás során megtörténik, de gyakori, hogy egyes elváltozások csak közvetlenül a műtét kapcsán azonosíthatók. A megfelelő vizualizálás után felállítható a pontos műtéti terv, megtörténik a műtéti technika kiválasztása. Alapvetően három fő formája ismert a bélendometriosis operatív ellátásának, de ezek szükség szerint kombinálhatóak egymással. (2)
A shaving technika olyan esetekben használható, amikor a csomó a bélfalon felületesen helyezkedik el és 2cm-t nem haladja meg. Ilyenkor elkerülhető a bél nyálkahártyájának megnyitása: a csomó a bélfalról „lehámozható.
Gyakran alkalmazott technika a bélendometriosis sebészeti kezelésében az ún. discoid resectio. Ebben az esetben a bél simaizomzatát is beszűrő csomó teljes eltávolítására van lehetőség. A bélfal szerkezete ilyenkor megbomlik. A technika kivitelezéséhez általában a végbélnyílás felől felvezetett körvarrógépet használunk, amely a bélfalon létrejött nyílás lezárását is lehetővé teszi.
A discoid resectiónál radikálisabb megoldás a szegmentális bélresectio. Gyakran, különösen nagy kiterjedésű bélendometriosis esetén ez az elsőként alkalmazott műtéti megoldás. Ilyenkor az érintett bélszakasz teljes eltávolítása, kimetszése történik. A bélfalak egyeztetéséhez, a belek végeinek egyesítéséhez rendszerint bélvarrógépet használunk. Az endometriotikus bélszakasz eltávolítása történhet a szeméremcsont feletti apró hasfali metszésből, de alkalmazhatók a természetes testnyílások (pl. végbélnyílás, hüvely) is az ún. NOSE (natural orifice specimen extarction)-technika során. (3)
Méhfüggesztő szalagok endometriosisának műtéti ellátása
Az endometriosis gyakran a végbél és a hüvely közti térben jelenik meg. Sok esetben emellett a méhfüggesztő szalagokat, főleg az ún. ligamentum sacrouterinumot érinti a betegség, de közvetlenül a méh melletti térben is elfordulhat. A sacrouterin szalagok érintettsége egyes adatok szerint az endometriosissal diagnosztizált betegek akár 28%-ban azonosítható. (4) Az említett területek endometriosisa gyakran együtt jár a belek és/vagy a húgyutak endometriosisával. Ezért az összenövések oldását követően fontos a végbél és a húgyvezetők azonosítása és átvizsgálása. A végbél és hüvely közti térben azonosított csomó kimetszése során a hüvelyfal megnyílhat. A hüvelyi sérülés ellátása laparoszkópos öltésekkel megvalósítható. A méhfüggesztő szalagot érintő csomó kimetszése során fokozott figyelmet kell fordítani húgyvezetőkre és kismedencei idegekre is. (2)
Az idegeket érintő endometriosis sebészi ellátása speciális anatómiai és élettani ismereteket és sebészi jártasságot igényel. (4)
Húgyutak endometriosisának műtéti ellátása
Az endometriosis érintheti a húgyutakat is, főleg a húgyvezetékeket és a húgyhólyagot. A betegségben szenvedő reproduktív korú nők 0,3-12%-ban figyelhető meg a húgyutak érintettsége. A húgyvezetők endometrioisa főleg olyan esetekben fordul elő, amikor a méh melletti tér, illetve a méhfüggesztő szalagok mélyen infiltráló endometriosisa is fennáll. A csomó szűkületet vagy akár elzáródást is okozhat a húgyvezetéken, amely idővel a vesék károsodásához vezethet. A húgyvezetők endometriosisa miatti beavatkozásoknak három fő típusa ismert.
Az ún. utererolysis esetén a húgyvezetéket kívülről nyomó csomó eltávolítása által történik meg a húgyvezeték felszabadítása. Ha a mélyen infiltráló endometriosis a simaizomzatba is betör, az érintett húgyvezeték-szakasz teljes kimetszése válhat szükségessé. (2)
A harmadik műtéti megoldás a húgyvezetéket érintő endometriosis esetén az ún. ureteroneocystosotomia. Erre főleg olyan esetekben van szükség, amikor a húgyvezetőn lévő elváltozás a húgyhólyaghoz közel helyezkedik el vagy amikor az endometriosis a húgyvezeték 1cm-nél nagyobb szakaszát érinti, azaz amikor feszülésmentes varrat kialakítására más mód nincsen. Ilyen esetekben a részleges kimetszés után a húgyhólyaghoz közeli vég lezárása történik. A másik húgyvezeték-véget pedig közvetlenül a húgyhólyagba, egy új pozícióba szájaztatjuk. A feszülésmentes varratsor kialakítása érdekében szükséges lehet a húgyhólyag mobilizálására is. A mobilizált hólyagot az egyik, kismedence oldalfalát alkotó izom inas részéhez rögzítjük az ún.psoas-hitch technika során.
A húgyhólyag endometriosisa a legtöbb esetben az ultrahang-vizsgálat során kerül felismerésre. Általában a hólyag „tetejének” megfelelően, felületesen észlelhető az endometriosisra utaló csomó. Hastükrözés alkalmával a húgyhólyag csomója azonban egészében eltávolítható. Felületes elváltozás esetén a csomó hólyagfalról történő lefejtése, azaz skinning végzése elegendő. Ilyenkor a húgyhólyag általában nem nyílik meg. A húgyhólyag izomzat kifejezett beszűrtsége esetén szükségessé válhat a hólyagfal részleges kimetszése is.
Hasfal endometriosisának műtéti ellátása
Az endometriosis előfordulhat a hasfal területén is, leggyakrabban a korábbi műtéti hegekben (például: császármetszés műtéti hege) és a köldökgyűrűben. Egyes irodalmi adatok szerint a császármetszésen átesett betegek kb. 0,8%-ban fordul elő a heg endometriosisa. (5, 6, 8). A páciensek gyakran észlelnek visszatérő jellegű, főleg menses alatt jelentkező hegfájdalmat. Az adott területen érzékeny, tapintható csomó jelenhet meg. Innen előfordulhat véres-barnás váladékozás is. Az endometriosisos csomó kimetszése jelenti a műtéti megoldás lényegét.
A rekeszizom endometriosisának műtéti ellátása
Az endometriosis ritkán a rekeszizom állományát is érintheti. A páciensek menses alatt jelentkező jelentkező bordaív alatti, illetve válltáji vagy mellkasi fájdalomról számolnak be. (7,8, 9, 10) Főleg a rekeszizom hasűri felszínén, felületesen látható endometriosis. Ritkábban a rekeszizom teljes vastagságában érintett lehet. A műtéti terv megalkotásában fontos ennek felismerése képalkotó eljárások (főleg MRI) által. Felületes rekeszi endometriosis hastükrözés során is biztonsággal ellátható. Ilyen esetben a májat mobilizáljuk, majd az így látótérbe kerülő rekeszi felszínén azonosított endometriosist elektrosebészeti eszközökkel vagy lézer segítségével ellátjuk. A rekeszizom állományába törő esetekben az érintett terület kimetszése jelenti a megfelelő operatív megoldást. Ilyen esetekben a mellkas áttekintése segíti a műtétet.
Az ENZIAN klasszifikáció lehetővé teszi az endometriosis kiterjedésének műtét előtti meghatározását és a részeletes műtéti stádiumbeosztást. Használata minden endometriosis sebészettel foglalkozó centrum számára, mind klinikai mind pedig tudományos adatgyűjtés céljából ajánlott. (8, 11)
Irodalomjegyzék
1.Recommendations for the Surgical Treatment of Endometriosis. Part 1: Ovarian Endometrioma
(https://doi.org/10.1093/hropen/hox016)
2. Recommendations for the surgical treatment of endometriosis. Part 2: deep endometriosis
(https://doi.org/10.1093/hropen/hoaa002)
3. Natural Orifice Specimen Extraction during Laparoscopic Bowel Resection for Colorectal Endometriosis: Technique and Outcome.
Bokor A, Lukovich P, Csibi N, D’Hooghe T, Lebovic D, Brubel R, Rigo J.
J Minim Invasive Gynecol. 2018 Sep-Oct;25(6):1065-1074
4. Visualization of sacral nerve roots and sacral plexus on gynecological transvaginal ultrasound: feasibility study.
Szabó G, Madár I, Hudelist G, Arányi Z, Turtóczki K, Rigó J Jr, Ács N, Lipták L, Fancsovits V, Bokor A.Ultrasound Obstet Gynecol. 2023 Aug;62(2):290-299.
5. Abdominal Wall Endometriosis: Clinical Presentation and Imaging Features with Emphasis on Sonography (https://www.ajronline.org/doi/10.2214/AJR.04.1619)
6. Evaluation and Treatment of Endometriosis
(https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2013/0115/p107.html)
7. Endometriosis of the Diaphragm: Four Cases Treated with a Combination of Laparoscopy and Thoracoscopy
(https://www.jmig.org/article/S1553-4650(09)00319-7/fulltext)
8. ESHRE Endometriosis Guideline (www.eshre.eu/guidelines)
9. Three Types of Endometriosis: Pathogenesis, Diagnosis and Treatment. State of the Art
(https://www.mdpi.com/2077-0383/12/3/994)
10. Endometriosis: Epidemiology, Classification, Pathogenesis, Treatment and Genetics (Review of Literature)
(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8508982/)
11.The #Enzian classification: A comprehensive non-invasive and surgical description system for endometriosis.
Keckstein J, Saridogan E, Ulrich UA, Sillem M, Oppelt P, Schweppe KW, Krentel H, Janschek E, Exacoustos C, Malzoni M, Mueller M, Roman H, Condous G, Forman A, Jansen FW, Bokor A, Simedrea V, Hudelist G.Acta Obstet Gynecol Scand. 2021 Jul;100(7):1165-1175